【关键词】  肝;辨证论治;眼病;李清文;名医经验
    
　　李清文是河北医科大学中医院眼科教授、主任医师，从事中医眼科医疗、教学、科研工作37年，是河北省第二批名老中医学术继承工作指导老师，曾师从于全国著名中医眼科专家庞赞襄多年，潜心歧黄，医理娴熟，学验俱丰，擅长从肝论治眼病，辨证精当，屡起沉疴。我们有幸跟师侍诊学习，获益匪浅，现将其从肝论治眼病的经验介绍如下。

    李老师非常重视整体观念，他认为眼虽为一局部器官，但眼与脏腑经络是一个不可分割的整体，眼之所以能辨色视物，完全依赖于脏腑精血的供养。若脏腑阴阳气血偏胜偏衰，皆有可能影响到眼而致目病。而由于“肝开窍于目”、“肝气通于目，肝和则目能辨五色”、“肝受血而能视”、“肝经连目系”等眼与肝的紧密联系，所以五脏之中以肝与眼的关系最为密切。在生理上如此，在病理上亦然，肝病损目的常见病理基础，首先是肝脏的气血失调，因肝藏血，主疏泄。若疏泄失调，则肝气不能升发条达，郁于本经，郁则又多演变，气有余便是火，肝火上炎，阴伤阳亢，便可出现肝风。气机阻滞还可导致血瘀等。可见肝气的疏泄适度和肝血的充盈畅达是目能视物的主要保障，故肝的功能失调所引起的眼病多有视力障碍，所以肝的功能活动正常与否可以反映于目，故此，李老师在临床上非常重视眼与肝的关系，很多眼病也从肝来论治，疗效显著。

　　1 疏肝解郁
    
　　《审视瑶函》云:“久病生郁，久郁生病。”许多内障眼病患者乃是由情志所伤致病，且病后又因眼部不适或视力障碍更增抑郁之情，故情志因素是导致或加重眼病的常见病因。而肝为“将军之官”，性喜条达而恶抑郁。肝气条达则全身气机和畅，脏腑功能健旺，目窍自明。若稍有怫郁，肝失条达，则气机不利，而目病生焉。故“郁”乃眼病最主要的致病因素之一。肝气郁结，升降失序，玄府闭塞，精血不能上承，可出现眼球胀痛、球后疼痛、视瞻有色、青盲、暴盲等病症的发生。

    在治疗肝郁引起的病变时，宗《内经》“木郁达之”的治则，以使郁者得舒，结者得散，使肝气条达舒畅。临床上常用逍遥散或柴胡疏肝散加减治疗，以条畅肝气，复其疏泄之职。

    例1 赵某，女，17岁。2004-03-16初诊。因成绩不理想，学习压力较大，平素心情抑郁，1周前患重感冒，昨日觉右眼视物不清，今日来诊。证见右眼视物不清，胸闷嗳气，胃纳欠佳，夜寐不安。检查见:视力右眼0.04，左眼0.25（原有近视）。双眼外眼未见明显异常，右眼底视盘充血肿胀，隆起约2个屈光度，边缘模糊，视网膜静脉迂曲怒张，伴有小片出血。舌质红，脉细。诊为目系暴盲（视神经乳头炎）。证属肝郁气滞，目络瘀阻。治宜疏肝解郁，化瘀通络。处方:柴胡10g，赤芍药、白芍药各15g，茯苓12g，薄荷10g，当归12g，炒白术10g，郁金10g，牡丹皮10g，栀子10g，生蒲黄（包）15g，香附10g，甘草6g。日1剂，水煎服。服药7剂后，自觉胸闷大减，胃纳转佳，视物较前清晰。前方加陈皮12g，继服15日，右眼视盘充血水肿减退，出血有所吸收。上方加葛根30g、石菖蒲10g，继服15日，右眼视力增至0.15，眼底炎症明显减轻。再以上方加减治疗2周，双眼矫正视力均为1.0，病情痊愈。

　　2 清肝泻火
    
　　肝以血为体，以气为用。朱丹溪曰:“气有余便是火”。肝在志为怒，怒气伤肝，疏泄失司，气机郁滞，又肝藏相火，故肝郁易化火。肝郁化火，火性上炎，必循经上乘于目，因肝经连目系，故肝经火邪最易导致目系暴盲的发生，还可导致视瞻昏渺、瞳神散大等病证的发生。治疗肝火引起的病变时，应宗《内经》“热者寒之”的治则，以清肝、凉肝、泻肝、泻火的苦寒之品，直折其势。临床上常用龙胆泻肝汤或泻肝散加减治疗，以泻其上炎之势，平其火邪。李老师在治疗目系暴盲时，常在清肝泻火的龙胆泻肝汤中加入石菖蒲以开窍明目。

    李老师在治疗黑睛生翳、瞳神紧小等眼病时也多应用清肝泻火法。根据五轮学说，黑睛风轮在脏属肝，黑睛之黑由黄仁衬托，故黄仁亦属风轮，在脏属肝。在治疗时，除运用清肝泻火之法外，李老师还根据其病程长短及临床表现审因论治。病变早期多为外感风热，常用新制柴连汤疏风清热，酌加桑叶、蒲公英、紫花地丁等清泻肝火;随着病变发展，风热不解，循经入里化热而为肝火，则以龙胆泻肝汤加夏枯草、青葙子、茺蔚子等清肝泻火;若病变仍未控制，出现黄液上冲，则是兼夹胃火炽盛，李老师常用银花复明汤、通脾泻胃汤加减治疗。

    例2 刘某，男，14岁。2003-10-26初诊。因右眼红赤疼痛，畏光流泪2年，时愈时犯。经西药治疗，并前后服中药300余剂，仍不时发作。检查见:视力右眼0.2，左眼0.8（原有近视）。右眼胞睑微肿，白睛抱轮红赤，黑睛中央有6mm×6mm大小之混浊，粗糙无光，中央溃陷，呈灰白色，周边部呈弧形、线状混浊，并有赤脉自鼻侧白睛深入混浊溃陷区域。全身无明显不适，舌质红，苔黄，脉弦。诊为花翳白陷（病毒性角膜炎）。证属肝胆积热，外感毒邪。治宜清肝泻火解毒。处方:柴胡10g，生地黄30g，夏枯草15g，板蓝根30g，大青叶15g，栀子10g，蒲公英15g，黄芩15g，菊花15g，薄荷10g，车前子（包）15g，当归12g，牡丹皮10g，蝉蜕10g，生甘草3g。日1剂，水煎服。服药11剂后，畏光，流泪，疼痛症状消失，黑睛混浊缩小为3mm×3mm，中央形成一小坑，以后又随证加入谷精草、刺蒺藜、党参、白术、茯苓等药，共服药62剂，期间配合点盐酸左氧氟沙星、复方托品酰胺等眼水，病情痊愈。随访观察2年余未见复发。

　　3 平肝潜阳
    
　　肝体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，如谋虑太过，或忧郁恼怒，致肝阴暗耗，肝阳偏亢，肝肾之阴不足，阳气亢逆升腾，若肝阳无制，还可致肝阳化风，则可导致头面、目窍之脉络壅盛而致面红目赤，眼球胀痛、眉棱骨痛，或眼底出血，或眼底血管痉挛兼偏侧头痛、眼睑痉挛等病证的发生。

    治疗肝阳上亢引起的病变时，应采用“高者抑之”的治则，以镇肝熄风、平肝潜阳。临床上常用镇肝熄风汤、绿风羚羊饮、天麻钩藤汤等加减治疗，以平衡肝之阴阳。李老师在临床中常喜用夏枯草配伍香附来治疗眉棱骨痛，效果极佳;羚羊角常用粉剂冲服，治疗青光眼或其他疾病引起的头痛、眼痛，起效甚速，疗效颇佳。

    例3 谷某，男，54岁。2001-07-12初诊。平日性情急躁，近日心情不舒，昨晚饮酒较多，酒后入睡，夜半突然右眼胀痛，偏头痛，视物不清，急到外院就诊，诊为青光眼，给予1%匹罗卡品眼药水频繁点眼，病情不减，遂于今晨来我院要求中医治疗。患者面赤，大便燥结，小便黄赤。检查见白睛混赤，黑睛混浊，瞳孔稍大，对光反应消失。眼压右眼10.4=43.38mm Hg，左眼5.5.4=20.55mm Hg，右眼视力0.06，舌苔微黄，脉弦有力。诊为绿风内障。证属肝郁化火，肝阳化风，风火升扰，神水受阻而成本病。治宜泻火平肝利水。处方:钩藤30g，白芍药15g，磁石30g，柴胡10g，黄芩10g，夏枯草30g，车前子（包）15g，茯苓15g，白术15g，大黄15g，赤芍药10g，防风10g。日1剂，水煎服。服药2剂后，头目疼痛大减，黑睛透明，瞳孔大小正常，右眼视力0.3。效不更方，继服2剂，右眼视力0.6，大便已泻，去大黄又服3剂，右眼视力1.0，眼压5.5.5=17.30mm Hg。继服石斛夜光丸调理，未用西药。嘱其勿暴饮暴食，戒除烟酒，调节情志，勿急躁恼怒。随访观察4年未 再复发。
    
　　4 滋养肝肾
    
　　因肝开窍于目，肝经连目系，故临床上医者多认为目系、视衣病变等内障眼病与肝关系密切。而李老师认为除与肝关系密切外，还与肾密切相关。因肾藏精，精生髓，髓通于脑，目系内通于脑，为精血所养，目系属肾，需赖肾精的濡养，其充实则目光炯炯有神;又视衣在五轮中属瞳神水轮，在脏属肾;且肝肾同源，肾为藏精之所，肝为藏血之脏，肝血需靠肾精的滋养，肾精有赖肝血的补充，目得精血之养才能明视万物。而眼病既久，既可伤肝又易损肾，致精血亏少，目失濡养，可出现眼睛干涩、不耐久视、视物昏蒙，或雀目、青盲、视物变形、眼生黑花、圆翳内障等病证。

    治疗肝肾不足引起的病变时，应采用“虚则补之，”、“损者益之”的治则，滋养肝肾。临床上常用明目地黄汤、四物五子汤加减治疗，以补益肝肾之亏虚。并在治疗中应告知患者需长期调养，久服方能收到显效。

    例4 梁某，男，38岁。2004-03-11初诊。因攻读英语，撰写论文，废寝忘食，夜不能寐，致双眼酸胀疼痛，眉棱骨痛2个月余，每次阅读不能超过10min。检查双外眼及眼底正常，测眼压不高，验光无明显屈光不正。舌淡苔白，脉细弦。诊为视疲劳。因读书用脑过度，久视伤血，肝血亏耗，思虑伤精，肾精受损。证属肝肾精血亏虚。治宜滋养肝肾。处方:生地黄20g，白芍药15g，当归15g，川芎10g，夏枯草30g，香附12g，柴胡10g，菟丝子15g，楮实子15g，车前子（包）15g，枸杞子15g，防风12g。日1剂，水煎服。服药15剂后，头目痛止，阅读30min后仍感疲劳，上方去防风、生地黄，加女贞子、炒酸枣仁，又服15日，基本能坚持正常工作，改服杞菊地黄丸调理善后。

　　5 疏肝祛瘀
    
　　肝主气，肝气通于目，肝郁则气滞，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。瘀血阻络，血脉不畅，则目窍脉络阻塞而致眼球刺痛，眼底渗出瘀血，机化增生，“血不利则为水”，则形成视衣水肿，尤其是易形成黄斑水肿而严重影响视力，或致瘀血阻络，血不归经，溢于络外，目失血养而成暴盲，或形成眼部慢性、陈旧性病变或使病变反复发作。

    治疗肝郁血瘀引起的病变时，往往因病情急重，急需攻伐，以行气破血之法治之。临床常用疏肝破瘀通脉汤、血府逐瘀汤加减治疗。李老师常于方剂中加入三七粉，既止血又化瘀;有水肿者，常加茯苓、白术、泽兰、益母草等活血利水。但“克敌者存乎将，祛邪者赖乎正”，若瘀滞渐行，则应加入补气、活血之品，扶正祛邪，调整机体气血功能。

    例5 张某，女，58岁。2004-11-06初诊。右眼视力突然下降，视物变形3日，病前曾因家庭琐事与家人争吵。检查见双外眼端好，右眼底可见颞上支静脉迂曲扩张，时隐时现于火焰状出血之中，出血波及黄斑区，中心凹反射消失。视力右眼0.2，左眼1.2。舌质黯红，苔薄白，脉弦。诊为络损暴盲。证属肝郁气滞，瘀血阻络。治宜疏肝理气，化瘀通络。处方:柴胡10g，茯苓10g，当归12g，赤芍药12g，红花10g，香附12g，蝉蜕10g，丹参15g，生地黄20g。日1剂，水煎服。服药10剂，眼底出血略有吸收，视力右眼0.3。去生地黄，加桂枝6g，服10剂后，右眼视力0.8，眼底出血大部分吸收。继服上方加女贞子12g、五味子10g、白术12g。又服10剂，右眼颞上支静脉已通，出血吸收，黄斑区仍残留小片出血，中心凹反射可见，右眼视力1.2，视物仍有轻度变形。
    
　　总之，在临证时，应不为病名所惑，切记辨证论治，同病异治，异病同治，辨证求因，审因论治，根据病情变化，体质强弱，随证选方，选方后又随症调药，做到临证用药有法有方，灵而不杂，活而不乱，方能取得最佳疗效。

　　作者简介:戎曙欣（1971-），女，副主任医师，副教授。从事中医眼科临床、教学及科研工作。  
    
　　河北省中医院眼科，河北石家庄 050011