【摘 要】 目的  分析中国人Leber遗传性视神经病变（LHON）3个原发致病基因突变的特征及中医辨证治疗的疗效。 方法  对81例LHON患者分别用异源双链-单链构像多态性（HA-SSCP）、限制性片段长度多态性（RFLP）、突变特异性引物聚合酶链反应（MSP-PCR）及DNA测序等方法检测其mtDNA11778、14484、3460位点的基因突变情况，并进行中医辨证治疗。 结果  81例患者（男59例，女22例）中，11778位点突变71例，占87.65%，14484位点突变8例，占9.88%，3460位点突变2例，占2.47%。中医辨证为肝经郁热型58例，肝郁肾虚型14例，肝肾阴虚型9例。 结论  中国人LHON患者mtDNA3个原发致病位点突变中，以11778位点突变为主，14484次之，3460最少。其发病与中医肝肾的关系最为密切，中医药治疗有一定的疗效。
    
　　【关键词】  DNA，线粒体;点突变;视神经萎缩，遗传性;聚合酶链反应;辨证论治
         
　　Detection of DNA in mitochondria and treatment of Leber's Hereditary

　　ZHANG Minglian，SHI Huijun，CHANG Yongye，et al.

　　Department of Ophthalmology，Ophthalmological Hospital of Xingtai，Xingtai054001
   
　　【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of three primarily virulence genes mutation of Chinese Leber's Hereditary Optic Neuropathy（LHON）and the effect of differentiation of symptoms and signs.Methods Mutation status of mitochondria DNA11778，14484，3460in patients with LHONwere measured by HA-SSCP，RFLP，MSP-PCR and DNA sequencing.Results In all patients87.65%was11778site mutation，9.88%was14484site mutation and2.47%was3460site mutation.The liver meridian stagnated heat type was58cases，stagnation of liver-QI renal deficiency type was14cases and hepatic and renal yin deficiency type was9cases.Conclusion In three primarily virulence genes mutation of Chinese LHON，11778site mutation was primary，14484site mutation was secondary，3460site mutation was least.The onset of LHON was related to hepatonephric Traditional Chinese Medicine.
   
　　【Key words】 Optic Neuropathy;DNA;Mitochondria;Differentiation of symptoms and signs of TCM
      
　　Leber遗传性视神经病变（Leber， shereditary optic neu-ropathy，LHON）是常见的一种线粒体DNA突变导致的遗传性致盲性视神经疾病，表现为急性或亚急性中心视力减退，双眼同时发病，或先后发病，男性发病率高于女性，是青年人致盲的主要原因之一［1］ ，目前尚无有效治疗方法。临床上一部分患者无家族史或家族史不清，仅有视神经损害，往往很难确诊，线粒体DNA的位点突变目前认为是LHON的特异性病征，其检测为临床早期诊断提供了重要依据。2001-12―2006-04，我们对81例Leber遗传性视神经病变患者进行线粒体DNA检测和中医辨证治疗，现 将结果分析如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 81例LHON患者均系我院住院患者，其中男59例，女22例，男女比例为2.68∶1;有家族史者64例，无家族史17例;年龄最小7岁，最大42岁，平均16.86岁，其中7～12岁12例，13～18岁55例，19～42岁14例;病程<1个月6例，1～3个月44例，>3个月31例;双眼同时发病71例，先后发病10例。所有患者均进行常规全身检查，视力、裂隙灯、眼底、视野检查。Octopus-101全自动视野检查，表现为中心暗点者113只眼，旁中心暗点1只眼，中心相对暗点1只眼，广泛性视野损害21只眼，未能查视野24只眼，正常视野2只眼。28例行视觉诱发电位（P-VEP）检查，表现为P100 波潜伏期延长和振幅值降低者52只眼，P100 波潜伏期正常而振幅值降低者2只眼，图形熄灭2只眼。10例患者行头颅CT扫描未见异常。6例行MRI检查未见异常。25例荧光素眼底血管造影（FFA）检查，未见明显异常。眼底表现为视盘充血，毛细血管充盈，弯曲79只眼，正常眼底12只眼，视盘颞侧色淡45只眼，视盘色苍白26只眼。
   
　　1.2 中医分型 根据患者全身症状和舌脉象，参考眼底表现，采用全身辨证与局部辨病相结合的方法，将81例Leber遗传性视神经病变患者分为3型。

    1.2.1 肝经郁热型（58例） 发病早期，眼底视盘色红，盘周血管扩张，全身伴情志抑郁，胸闷易怒，舌尖红，苔薄黄，脉弦或弦数

    1.2.2 肝郁肾虚型（14例） 病至中晚期，眼底视盘色淡或苍白，全身伴腰膝酸软，精神抑郁，脉弦细。

    1.2.3 肝肾阴虚型（9例） 病至晚期，眼底视盘色淡或苍白，伴五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，舌质红，苔少，脉细数。

    1.3 病例选择标准 ①双眼同时或先后在青春期发病，呈急性或亚急性视力下降。②视野有中心或旁中心暗点，P-VEP表现P100 波潜伏期延长和振幅值降低。③眼底早期视盘正常或轻度充血、水肿、毛细血管扩张，晚期颞侧色淡或苍白。④符合上述特征有阳性家族史;或原因不明的患者;或经积极治疗无明显效果者均进行线粒体DNA检测。检测阳性者纳入观察范围。

    1.4 检测方法 首先详细询问患者的家族史，进行视力、裂隙灯、眼底检查、视野及常规全身检查。征得知情同意后抽取患者外周静脉血，利用血液滤纸法，邮寄至中山大学中山眼科中心分子遗传室。将标本进行全血直接裂解和微量DNA提取，采用①3种原发致病位点聚合酶链反应（PCR）扩增，用常规酚氯仿方法，从患者和正常人外周血中提取DNA，进行PCR扩增;②突变特异性引物PCR检测;③异源双链-单链构像多态性分析（SSCP）;④经单链构像多态性分析异常条带做DNA测序，片段经纯化后，由自动测序仪测序。检测患者mtDNA11778、14484、3460位点的基因突变情况。

　　1.5 治疗方法

    1.5.1 中医辨证治疗

    1.5.1.1 肝经郁热型 治宜清肝解郁。方用银公逍遥散（自拟方）。药物组成:金银花、蒲公英各15g，当归、白芍药、白术、茯苓、银柴胡、牡丹皮、栀子、荆芥、防风各10g，甘草6g。

    1.5.1.2 肾郁肾虚型 治宜疏肝解郁，滋阴明目。方用舒肝解郁益阴汤（《中医眼科临床实践》）［2］ 。药物组成:当归、白芍药、茯苓、白术、丹参、银柴胡各10g，熟地黄、山药、生地黄、枸杞子各12g，焦神曲6g，磁石22g，栀子、升麻、五味子各6g，甘草3g。

    1.5.1.3 肝肾阴虚型 治宜滋补肝肾，益阴明目。方用明目地黄汤（《审视瑶函》）加味。药物组成:生地黄、熟地黄各15g，山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、当归、五味子、银柴胡、枸杞子、菊花、谷精草各10g。

    1.5.2 配合用药 维生素类药口服，无家族史者早期激素、抗生素治疗，中后期或有家族史者予营养神经改善血循环药物，如胞二磷胆碱、三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、碟 脉灵、葛根素、脑蛋白水解物等。

    1.5.3 疗程 10日为1个疗程，3个疗程观察疗效。

　　2 结 果
    
　　2.1 mtDNA突变检测结果 81例Leber遗传性视神经病变mtDNA突变中，11778位点突变71例，占87.65%;14484位点突变8例，占9.88%;3460位点突变2例，占2.47%。

　　2.2 治疗前后视力比较 见表1。
   
　　表1 治疗前后视力比较 略
    
　　2.3 随访 66例患者经平均26个月随访，66只眼视力提高1～2行，62只眼视力保持不变，4只眼视力下降2～3行。

　　3 讨 论
    
　　1871年由德国眼科医生Leber首先描述了一种以双眼中心视力急性或亚急性下降，多累及青年男性为特征的遗传性眼病，故命名为Leber遗传性视神经病变。1988年Wallace等［3］ 首先报告线粒体DNA第11778核苷酸位点突变可引起LHON。Hwang等［4］ 统计435例视神经疾病患者，72例（17%）是LHON。国内韦企平［5］ 报告母系中确有发病者的37例LHON患者中11778位点突变者33例，占89.2%;14484位点突变者3例，占8.1%。无家族史的疑似病例及病因不明的视神经疾病82例患者中11778位点突变26例，占31.7%。郭向明等报告［6］ 11778位点突变占92.9%，14484位点突变占5.7%，3460位点突变占1.4%。

    本研究统计球后视神经炎339例，Leber病66例，占19.47%，对其中有家族史64例和无家族史而怀疑为Leb-er病34例共98例患者进行基因检测，81例阳性，占82.65%。有家族史的64例基因检测均为阳性，34例无家族史而怀疑为LHON，经基因检测17例阳性，占50%。81例mtDNA突变患者中，11778位点突变71例，占87.65%，14484位点突变8例，占9.88%，3460位点突变2例，占2.47%。本组病例14484位点和3460位点突变略高于有关报道。

    本病以男性发病者居多，左炜［7］ 报告男女比例为6.5∶1，韦企平［5］ 报告男女比例为5.6∶1。本组病例男性的发病率低于有关报道，而女性发病率高于有关报道，男59例，占72.84%，女22例，占26.16%，男女比例为2.68∶1，Hotta等［8］ 研究了29个LHON家系共334例患者，发现有2个家系无任何mtDNA位点变异。本组病例涉及79个家系81例患者均有位点突变。

    对无家族史的17例视神经炎患者在行mtDNA检测前，于发病早期给予糖皮质激素冲击治疗10～14日，均无明显治疗效果，与未用糖皮质激素治疗的HLON患者效果相同。提示本病糖皮质激素冲击治疗无效。因此，在临床工作中除对原因不明视神经炎或视神经萎缩患者进行详细的家族史调查及视力、眼底、视野、视觉诱发电位等检查外，应及早进行mtDNA基因检测，以避免重复多项检查或给予患者不必要的可能有害的治疗。
   
　　Leber遗传性视神经病变属于中医眼科青盲范畴。中医学认为，肝开窍于目，经脉上连目系。“肝受血而能视”，“肝和则目能辨五色矣”。“肾为先天之本”，肾主藏精，精能生髓，脑为髓海，目系内通于脑。肝肾同源，精血相互化生。因此，肝肾与目系的关系最为密切，正如张景岳所谓“肝肾之气充则神采光明”。本组81例Leber遗传性视神经病变患者经采用全身辨证与局部辨病相结合的方法，分为肝经郁热，肝郁肾虚、肝肾阴虚型3型，且其早期多表现为肝经郁热，中晚期多表现为肝郁肾虚或肝肾阴虚型，进一步说明本病与肝肾的功能有着密切的关系。在治疗上应注重解肝郁，养肝血，滋肾阴，尤其在本病的中晚期，视神经已发生萎缩，应以滋补肝肾为主。今后我们将进一步通过现代科学技术研究具有滋补肝肾功能的中药治疗LHON的确切机理。
    
　　参考文献
    
　　［1］ Leber T.Uber herebitare und congenital Sehenervenleiden［J］.Graef's Arch Ophthalmol，1871，17:249-291

    ［2］ 庞赞襄.中医眼科临床实践［M］.石家庄:河北人民出版社，1979:106

    ［3］ Wallace DC，Singh G，LottMT，Hodeg JA，Schurr TG，Lazza AMS，et al.Mitochondrial DNAmutation associated with Leber's heredit-ary optic neuropathy［J］.Science1988，242:1427-1430

    ［4］ Hwang JM，Lee JJ，KimMK.Statistics of optic neuropathy in Seoul Municipal Boramae Hospital in Korea［J］.Neuro-Ophthalmology，2000，24:489-495

    ［5］ 韦企平，孙艳红，宫晓红，等.中国人Leber遗传性视神经病变线粒体DNA突变的主要类型和临床特征［J］.中华眼底病杂志，2004，20（2）:78-80

    ［6］ 郭向明，贾小云，肖学珊，等.中国人Leber遗传性视神经病变线粒体DNA突变频谱［J］.中华眼底病杂志，2003，19（5）:288-291

    ［7］ 左炜，陈金卯，胡世兴.Leber遗传性视神经病变30例临床分析［J］.中华眼底病杂志，2004，20（1）:44

    ［8］ Hotta Y，Fujiki K，Hayakawa M，et al.Clinical features of Japa-nese Leber's hereditary optic neuropathy with11778mutation of　mitochondrial DNA［J］.Jpn J Ophthalmol，1995，39:96-108
　　   
　　作者简介:张铭连（1962-），男，主任中医师，学士。主要从事中医、中西医结合眼科临床研究。
  
　　河北省邢台市眼科医院中医眼科，河北邢台 054001