摘要：目的 探讨乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇行被动免疫或联合免疫治疗对母婴外周血单个核细胞(PBMC)中HBV DNA的影响。方法   HBsAg阳性孕妇自孕20周起至分娩前，34例行乙肝免疫球蛋白(HBIG)少量多次肌注(A组)，30例行乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗(HBVac)肌注(B组)，23例不行任何治疗作为对照(C组)。以套式PCR法测定孕妇治疗前、分娩时及新生儿外周血单个核细胞中HBV DNA含量。结果 A、B组分别与C组比较，孕妇治疗后PBMC中HBV DNA水平下降率及新生儿PBMC中HBV DAN阳性率均无显著性差异(P>0.05)。结论  孕期被动免疫或联合免疫治疗对孕妇PBMC中HBV DNA无明显影响，亦不能降低新生儿的PBMC中HBV DNA阳性率。

　　关键词：乙型肝炎病毒(HBV)；乙肝表面抗原(HBsAg)；乙肝免疫球蛋白(HBIG)；乙肝疫苗(HBVac)；外周血单个核细胞(PBMC)
                                                                    
　　国内外学者对各型乙肝患者及乙肝表面抗原(HBsAg)阳性母儿的研究\[1-4\]表明，外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell, PBMC)中均潜伏有乙型肝炎病毒(HBV)，并可在其中复制，致自身再次急性感染并感染他人。因此减少母儿PBMC被HBV侵犯具有重大意义。近年来，国内学者对孕妇应用以乙肝免疫球蛋白为主的免疫治疗，通过降低孕妇病毒血症水平，成功地降低了新生儿血清HBsAg及HBV DNA，有效阻断了HBV宫内感染\[5,6\]，但对孕妇应用以乙肝免疫球蛋白为主的免疫治疗能否影响母儿PBMC中HBV DNA状态，尚无报道。我们对HBsAg阳性孕妇在孕期行被动免疫或联合免疫预防治疗，以探讨不同免疫方法对母儿PBMC中HBV DNA状态的影响。

　　1 材料与方法

　　1.1 对象及分组              

　　在我院产科门诊产前检查随访，并在我院分娩的HBsAg(+)孕妇87例，随机分为A组：被动免疫组30例，B组：联合免疫组34例，C组：对照组23例。三组孕妇在年龄、孕产次、分娩时孕周、分娩方式及用药前HBsAg、HBV DNA检出率等方面经均衡检验无明显差异。所有孕妇无肝炎史、肝功正常，无先兆流产、先兆早产及妊娠期高血压病等。该87例孕妇共分娩新生儿88例(其中A组1例为双胎)，无胎儿窘迫及新生儿窒息等病史。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 免疫治疗              

　　A组孕妇分别于孕20、24、28、30、32、34、36周及37周后每周肌肉注射HBIG 100IU一次，直至分娩；B组每次臀大肌注射HBIG 100IU，同时三角肌注射重组乙肝疫苗(HBVac)20μg；C组孕妇整个孕期只随访查体,不予免疫治疗。

　　1.2.2 HBV DNA检测              

　　孕妇于孕20周前(免疫注射前)和分娩时采肘静脉血3mL，加150IU肝素抗凝；新生儿出生后24h内(HBIG和HBVac使用前)采股静脉血2mL，加150IU肝素抗凝，分别于抽血后2h之内用比重1.077的淋巴细胞分离液常规分离PBMC，用Hanks液洗涤5次，保留最后1次上清100μL，以排除血清HBVDNA污染。分离后PBMC浓度调至6×104/mL，-20℃保存，统一提取HBV DNA。
采用套式PCR(n????PCR)法测定。引物依HBV基因组相对保守的S区自行设计，由中科院上海细胞所合成。PBMC中HBV DNA第1次扩增阳性称为强阳性，第1次扩增阴性而第2次扩增阳性称为弱阳性。用药前强阳性转为用药后弱阳性或阴转，或用药前弱阳性转为用药后阴性定为HBV DNA水平下降。

　　1.3  统计学处理              

　　采用SPSS 10.0分析软件定性资料用χ2检验、校正的χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1  新生儿PBMC中HBV DAN阳性率              

　　检测新生儿PBMC中HBV DNA，A组35例 新生儿(其中1例双胎)，11例阳性，阳性率为31.4%；B组30例新生儿，6例阳性，阳性率为20%；C组23例新生儿，8例阳性，阳性率为34.8%。A组与C组比较，无显著性差异(χ2=0.071，P>0.05)；B组与C组比较，亦无显著性差异(χ2=1.464，P>0.05)。

　　2.2 孕妇PBMC中HBV DNA水平变化              

　　分别检测各组孕妇治疗前及分娩时PBMC中HBV DNA，分娩时A组HBV DNA水平下降8例，其中1例为强阳性转为弱阳性，7例为弱阳性转阴，下降率为75%；B组HBV DNA水平下降6例，1例为强阳性转为弱阳性，5例为弱阳性转阴，下降率为38.4%；C组HBV DNA水平下降2例，均为弱阳性转阴，下降率为13.3%。A组与C组之间无显著性差异(χ2=1.823，P>0.05)；B组与对C组之间亦无显著性差异(χ2=0.365，P>0.05，)。

　　3 讨 论

　　Shimizu\[7\]观察3例血清HBV DNA(-)、PBMC HBV DNA(+)孕妇所娩4例新生儿中有2例在生后3个月内发展为急性肝炎。李淑红等\[8\]用巢式PCR检测25名HBV DNA(-)、PBMC HBV DNA(＋)孕妇的新生儿，血清和PBMC HBV DNA(＋)2例，仅血清HBV DNA(＋)2例，仅PBMC HBV DNA(＋)4例。认为HBV感染的PBMC可作为载体引起HBV母婴传播。其机制可能为孕妇被HBV感染的PBMC，于孕期通过胎盘渗漏和游走通过胎盘屏障进入胎儿血循环；或母亲PBMC中的HBV在胎盘处复制并感染胎盘，HBV进入胎儿血液，使血清HBV DNA阳性，并感染PBMC，使PBMC中HBV DNA阳性。PBMC中HBV DNA阳性已作为新生儿宫内感染的一项指标\[9\]，是免疫接种失败的主要原因之一\[10,11\]。因此，减少母儿PBMC感染是降低人群HBV感染率的重要途径。

　　本研究对HBsAg阳性孕妇在孕期行被动免疫或联合免疫预防治疗，观察治疗前后孕妇PBMC中HBV DNA阳性例数的变化，及对新生儿PBMC中HBV DNA阳性率的影响。发现A、B两组分别与C组比较，新生儿PBMC中HBVDAN阳性率亦无明显差异，孕妇治疗后PBMC中HBV DNA阳性下降率无明显差异。表明孕期被动免疫及联合免疫治疗对孕妇PBMC中HBV DNA无明显影响，不能降低新生儿的PBMC中HBV DNA阳性率。这可能为，HBIG虽可中和母血中的HBV，降低HBV病毒血症水平，但不能进入细胞内，对PBMC内HBV无效，HBV感染的PBMC仍可进入胎儿。虽然自孕20周起，HBIG即可通过胎盘进入胎儿体内，使其获得抗????HBs，但是对已感染的PBMC内HBV亦无效。

　　新生儿体内HBV感染的PBMC不同于各类乙肝患者和孕妇，其感染机理如何尚不清楚。孕期使用HBIG可在一定成度上降低孕妇血清HBV DNA水平\[12\]，但能否通过大幅度降低孕妇血清HBV DNA水平而降低胎儿PBMC感染率，如在孕早期开始，大剂量使用HBIG是否可降低新生儿PBMC感染率，仍值得进一步探讨，而抗????HBs的可能致畸作用亦不能忽视\[13\]。

　　柯昌征等\[14\]研究发现拉米夫定对血清和PBMC中HBV DNA均有较强的抑制作用。李端等\[15\]观察拉米夫定和干扰素对小鼠早期胚胎发育的影响，结果表明干扰素浓度????500u/mL，拉米夫定浓度????300μmol/L时，对小鼠早期胚胎发育基本无抑制作用，认为正常治疗剂量的干扰素和拉米夫定对早期胚胎发育无影响。这为以后进行在孕期应用干扰素及拉米夫定以降低孕妇及新生儿PBMC感染率的研究提供了依据。

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　　作者简介：岳亚飞(1956????)，女(汉族)，教授.   
                          
　　(西安交通大学医学院第一附属医院妇产科，陕西西安710061)

　　(编辑 卓选鹏)

　　收稿日期：2004????12????23